"La France doit jouer son rôle dans la santé mondiale" : l'alerte d'Agnès Buzyn et Antoine Flahault avant la présidentielle
Alors que l’impact de l’environnement sur la santé inquiète un grand nombre de citoyens, que des crises sanitaires plus ou moins prévisibles se succèdent en France et partout dans le monde, la santé mondiale ne semble toujours pas à l’agenda des futures élections. Cependant, 2027 sera une année charnière à bien des égards, notamment avec des nominations attendues dans des institutions internationales majeures. Le sujet de la santé au niveau mondial mériterait de la part de nos gouvernants une attention particulière et une politique déterminée, car le rôle de la diplomatie dans ce domaine s’avère majeur.
Avec 1,5 milliard d’euros en 2024, la France continue d’allouer à la santé mondiale des montants conséquents, même s’ils diminuent depuis plusieurs années. Ces sommes vont pour 60 % vers des organismes multilatéraux comme l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, Gavi, l’alliance des vaccins. Le solde est versé sous forme d’aides bilatérales. Alors que notre pays est fortement endetté, que des choix difficiles sont devant nous, que les impératifs de défense et de sécurité nationale ne s’estompent pas, la santé mondiale et d’une manière générale l’aide publique au développement doivent-elles rester une priorité pour la France ? Le pays distribue-t-il au mieux ses deniers publics ? Nous allons tenter d’apporter ici nos éclairages à ces questions.
Des risques multiples et interconnectés
Nous vivons désormais dans un monde qui doit faire face à des risques multiples et interconnectés. Avec la crise climatique, plus personne n’est à l’abri de catastrophes naturelles. On l’a vu cet été avec les vagues de chaleur en Europe. Dans les mois à venir, le phénomène climatique El Niño, qui s’annonce particulièrement puissant cette année, devrait causer de nouvelles sécheresses, canicules et feux de forêts en certains endroits, des cyclones et des inondations en d’autres. Les maladies infectieuses émergentes restent un risque majeur. La crise sanitaire du Covid-19 a bouleversé l’ordre mondial. Les économistes estiment qu’elle aura causé 25 millions de décès durant les deux premières années de la pandémie, et coûté plus de 10 000 milliards de dollars à l’humanité. Les récentes alertes du Mpox, de l’Hantavirus et d’Ebola rappellent que nous sommes toujours vulnérables. A l’avenir, la baisse de la fécondité (la population mondiale devrait atteindre un pic vers 2080 puis décroître inexorablement ensuite) et le vieillissement de la population viendront aussi accroître les tensions sur le plan économique et sur les systèmes de santé.
A cela s’ajoutent les enjeux autour de l’accès à l’eau douce, qui ne représente que 3 % des réserves mondiales (neige et glace incluses), dont seulement 0,7 % est disponible pour notre consommation. Les solutions à apporter, afin de faire face à la rareté de l’eau, doivent se discuter au niveau international, par des diplomates et des scientifiques. C’est ainsi que l’on peut arbitrer, sans idéologie, la place de nouveaux barrages, l’opportunité de réserves de substitution (mégabassines), ou selon le contexte l’installation d’usines de dessalement. La question de l’accès aux soins et à une alimentation de qualité pour une population de huit milliards d’êtres humains se posera aussi. Si la faim a reculé au cours des dernières décennies, nous avons assisté en parallèle à une augmentation de l’obésité liée en partie à la production d’aliments ultratransformés de piètre qualité diététique. L’importance d’une alimentation saine pour favoriser l’espérance de vie en bonne santé est devenue désormais une priorité mondiale. Seule l’approche intersectorielle "One Health" (une seule santé) permet d’apporter des solutions globales à ces questions complexes.
L’arrivée de l’intelligence artificielle représente encore un autre défi. Dans le secteur de la santé, aucun domaine n’échappe aux avancées et aux promesses de la révolution digitale. Elle représente un atout considérable pour les pays à ressources limitées dont les besoins en soins et en prévention sont croissants mais qui font face à une pénurie chronique de professionnels de santé. Ces progrès ne peuvent masquer des défis majeurs en termes de souveraineté des données et des algorithmes, et l’exposition aux risques de cybersécurité. Là aussi, les enjeux économiques et géopolitiques qui sous-tendent ces avancées sont souvent réglés dans l’enceinte de négociations diplomatiques où la France et l’Europe doivent à la fois défendre leurs intérêts et avoir la vision du bien commun et des évolutions à venir.
Garder un rôle moteur
Toutes ces questions complexes de santé mondiale arrivent quotidiennement sur la table des réunions et des conférences internationales où siègent nos diplomates. Ils font face à un paysage morcelé et complexe d’acteurs internationaux (multiples structures onusiennes comme l’OMS, Onusida ou l’Unicef), de partenariats publics privés (Fonds Mondial, Gavi), d’ONG (Médecins sans frontières...) de fondations caritatives (Fondation Bill et Melinda Gates, Rotary International...). La France reste depuis longtemps l’un des principaux contributeurs en santé mondiale, elle participe à nombre de ces initiatives qu’elle a elle-même lancées mais souffre malgré tout d’une difficulté à garder le rôle moteur qu’elle a longtemps occupé.
C’est d’ailleurs dans cette lignée que le président Macron avait annoncé, lors du forum de Paris pour la paix de 2020, la création un groupe d’experts de haut niveau (One Health High Level Expert Panel) sur le modèle du Giec pour le changement climatique, coordonné ici par une alliance quadripartite associant l’OMS, la FAO (organisation pour l’agriculture et l’alimentation) et l’Organisation mondiale de la santé animale et le programme de l’ONU pour l’environnement (Unep). Malheureusement, elle peine depuis à se rendre visible. Plusieurs sommets du G7 et du G20 ont également évoqué le nécessaire investissement dans les politiques One Health à l’échelon des pays, encore rappelé à l’occasion le Sommet One Health organisé à Lyon au printemps dernier.
Comme l’évoquait un référé de la Cour des comptes, rendu public en février 2023, la France reste un acteur majeur de la santé mondiale. Elle dispose d’une expertise scientifique et d’une diplomatie largement reconnues, présentes et influentes dans le monde. Elle est dotée d’opérateurs talentueux comme l’Agence française de développement, Expertise France, d’organismes de recherche dont certains agissent à l’international (IRD, Inserm, Cirad et autres), d’ONG ou encore d’une industrie de santé. Mais sa politique trop dispersée et peu lisible ne lui permet pas d’exploiter suffisamment tous ses atouts et de veiller à faire valoir les intérêts bien compris du pays. Pour reprendre les termes de la Cour des comptes : "L’absence de coordination interministérielle efficace nuit à la capacité de la France à définir et défendre une stratégie de santé mondiale."
On assiste, avec l’administration du président américain Donald Trump, a un déclassement de l’aide multilatérale au profit du bilatéralisme. De leur côté, l’Europe a diminué considérablement la part de certains projets multilatéraux, et la France a réduit de 70 % son aide au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme… On sait pourtant que c’est grâce au multilatéralisme que l’on a pu venir à bout de la variole, déclarée éradiquée par l’OMS en 1980. On ne pourra éradiquer la poliomyélite que grâce à la poursuite des efforts conjoints des nations et des mécènes philanthropes, sous l’égide de l’OMS. Nous avons eu besoin des agences multilatérales, notamment de l’OMS, Gavi et de l’Unicef et du savoir-faire des fabricants pour monter le programme Covax finançant les vaccins contre le Covid-19 en Afrique.
"Haine" du multilatéralisme
Alors pourquoi tant de "haine" aujourd’hui vis-à-vis du multilatéralisme ? Ce mot "haine" est-il trop fort lorsque l’on écoute ou lit les tweets du président américain ? Les autres gouvernants de la planète affichent leur désintérêt pour la question, au sens propre – économique – et figuré du terme. La générosité des grands Etats donateurs semble désormais avoir atteint ses limites. Combien de temps les organisations onusiennes ou les grands partenariats publics privés continueront-ils à ressembler, aux yeux des contribuables, à des puits sans fonds pas toujours très transparents ? Non que les ressources dont elles disposent soient systématiquement détournées, ni même mal utilisées, mais le manque de reconnaissance auprès des pays donateurs semble devenir l’un des déterminants du contournement de plus en plus fréquent du multilatéralisme par un bilatéralisme mieux contrôlé et plus souverain.
Les diplomates que nous avons consultés à ce sujet sont quasi unanimement en faveur d’un rééquilibrage de l’aide bilatérale au regard du multilatéral. Ils invoquent généralement toujours la même raison : "On sait ainsi mieux où va l’argent que l’on remet nous-mêmes". L’an prochain, l’OMS et le Fonds mondial doivent se choisir chacun un nouveau directeur général, et l’ONU un nouveau secrétaire général. En ce sens, ce peut être l’occasion d’une refonte d’un nouveau multilatéralisme plus convaincant et plus attractif pour les Etats membres. Ainsi 2027 pourrait représenter un tournant capable de générer l’adhésion et l’entrain - aujourd’hui un peu dissipés – nécessaires pour répondre aux immenses enjeux que porte la santé mondiale de demain en se fondant sur des bases scientifiques solides.
La place de la France, et au-delà, celle du monde francophone, dans ces instances de gouvernance devront impérativement se renforcer. Pour reprendre les recommandations du référé de la Cour des comptes évoqué plus haut : "Sans une véritable politique de ressources humaines dans les organisations internationales, la France ne parvient pas à y placer et maintenir ses experts, et donc à peser significativement dans les débats et les priorités de santé mondiale". Cette refonte du multilatéralisme devra donc s’effectuer sans naïveté et dans le respect et la reconnaissance des Etats membres.
Nous ne sommes peut-être pas très diplomates lorsque nous affirmons qu’il n’existe pas d’organe de régulation de la santé mondiale. Mais est-ce si loin de la réalité ? Prenons l’exemple du calendrier vaccinal des enfants, il n’est même pas harmonisé au sein de l’Union européenne ! Autre exemple, celui de la prévention des maladies chroniques et du déclin cognitif : connaît-on la stratégie commune de l’UE à ce sujet ? Non, car il n’en existe simplement aucune ! Alors que les Etats membres doivent faire face aux mêmes enjeux du vieillissement, ils ne veulent pas confier à des organes supranationaux la moindre harmonisation de leurs décisions en santé. L’OMS devrait jouer ce rôle de coordination mais sa gouvernance reste très politique et elle ne parvient pas à créer l’adhésion des Etats membres. La pandémie de Covid a démontré une difficulté majeure de coordination au niveau international.
Un effort massif est nécessaire
Modulons un peu nos propos ici, car l’Europe est en train d’évoluer. Elle s’est dotée lors de la précédente mandature d’un plan cancer européen. Si l’UE dispose déjà d’agences communes de sécurité sanitaire comme l’ECDC (European center for disease control), en charge de la surveillance des maladies ou l’EMA (European medicine agency), en charge de l’homologation des médicaments, elle a plus récemment tiré les leçons du Covid en créant une direction dédiée aux urgences sanitaires Hera (Health emergency preparadness and response agency). Mais au niveau mondial, tout cela reste encore d’une influence modeste.
Récemment, on a observé de vives discussions de la part des diplomates chargés de l’élaboration de l’accord de l’OMS sur les pandémies. Accepté en mai 2025, après trois ans d’intenses négociations, ce traité n’a été ratifié par aucun Etat membre à ce jour. Décidément, les Etats ne souhaitent pas qu’un organe, fut-il onusien, prenne les rênes de la gouvernance en santé, y compris lorsqu’il s’agit de chercher à mieux se protéger, se préparer ou répondre aux pandémies qui impactent considérablement la santé de leurs ressortissants, menacent leurs économies et parfois même fragilisent leur stabilité politique et sociale. Là encore, il est urgent préalablement de refonder la gouvernance des agences multilatérales chargées de la santé mondiale avant d’espérer leur confier davantage de droits et de devoirs à cet égard, notamment en s’assurant de leur caractère résolument scientifique et en renforçant le rôle des États membres dans leur pilotage.
L’empreinte écologique que laissent huit milliards d’habitants sur la planète est colossale et les générations à venir auront à faire face à ses conséquences redoutables. Il reste aussi à réduire les inégalités sociales de santé, criantes à bien des égards, tant entre les pays les plus pauvres et les plus riches, mais aussi au sein de chaque pays. On ne pourra pas résoudre toutes ces questions sans un effort massif mondial, voulu, coordonné et assumé en commun mais respectueux de la souveraineté de chaque nation. Le rôle des scientifiques et des diplomates est ici central. Les questions de santé sont prioritaires aux yeux des citoyens, et traversent les frontières géographiques et sectorielles.
La France qui investit de longue date dans le domaine, avec ses nombreux atouts et ses talents, doit se doter d’une stratégie d’influence concrète et utile en santé mondiale. Elle ne pourra rester plus longtemps généreuse par les fonds publics qu’elle y consacre, sans mieux coordonner ses efforts à l’échelon national et muscler sa capacité de réponse et d’intervention dans les débats internationaux qui touchent à la santé - comme c’était le cas il y a quelques décennies lorsqu’elle a joué un rôle clé dans la création du Fonds mondial ou d’Unitaid. L’année 2027 sera riche de changements importants, tant dans notre pays qu’au sein des plus grandes organisations multilatérales. La France décidera-t-elle de maintenir et promouvoir la santé mondiale comme l’une de ses priorités ? Et saura-t-elle assumer pleinement le rôle international qu’on attend d’elle dans ce domaine ?
* Agnès Buzyn, ancienne ministre des Solidarités et de la Santé, professeure d’hématologie à Sorbonne Université.
Antoine Flahault, ancien directeur de l’Institut de Santé Globale de l’Université de Genève, professeur de santé publique à l’Université Paris-Cité, Inserm UMR 1137, Hôpital Bichat – Claude-Bernard.
Zoom : la première formation inter-universitaire francophone en diplomatie et santé mondiale et ses "Masterclasses de la Sirène*"
Le diplôme inter-universitaire "diplomatie et santé mondiale", lancé cet automne par les Universités Paris Cité, Sorbonne Université et l’Académie diplomatique et consulaire, est dirigé par les Professeurs Agnès Buzyn et Antoine Flahault. Il vise à former aux grands enjeux de santé mondiale les diplomates et les scientifiques francophones. Parallèlement, le premier mercredi de chaque mois, d’octobre à juin, entre midi et deux heures, cette formation ouvrira ses portes virtuelles à tous les participants qui souhaitent, sans prérequis, participer aux Masterclasses de la Sirène (en référence à la sirène qui retentit dans toutes les communes de France tous les premiers mercredis de chaque mois, à midi). Ces conférences de haut niveau offriront l’occasion aux participants de partager l’expérience et discuter avec plusieurs grands experts francophones de la santé mondiale (l’inscription gratuite préalable est obligatoire). Plus d’information sur le site : https://odf.u-paris.fr/fr/offre-de-formation/diplome-d-universite-du-diu-1/sciences-technologies-sante-STS/diu-diplomatie-et-sante-mondiale-FOR1.html